(miejscowość, data)
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(adres wnioskodawcy)
(nazwa i adres szkoły)
Wniosek o udzielenie urlopu dla poratowania zdrowia
Zwracam się z prośbą o udzielenie mi, na podstawie art. 73 Karty nauczyciela, płatnego urlopu dla poratowania zdrowia w okresie od ______________ do ______________ celem przeprowadzenia zalecanego leczenia, które zostało orzeczone przez lekarza.
Do wniosku dołączam odpowiednie orzeczenie lekarskie.
(podpis wnioskodawcy)